检视WHO guideline: Care in Normal Birth
作者：台大医院妇产部施景中医师
于2003年11月，国立护理学院护理助产研究所邀请国外妇幼专家Dr Marsden Wagner来台演讲，讨论台湾的生产环境，由于媒体及电子邮件推波助澜，一时之间，台湾的生产环境被报章杂誌批评地非常不堪，甚至说台湾的产科照顾落后欧美25年，而且台湾的生产环境非常不人性化。再加上杂誌上引用一些匿名产妇极端的例子，导致"台湾女人，妳为什么不生气?"的情绪充斥，对夙夜匪懈照顾台湾妇女健康的我们妇产科医师非常不公平。Dr Wagner的来访确实对我们传统产科的思维提出他山之石的针砭，让我们可反求诸己我们是否做太多，尤其实证医学已是世界趋势，未经过实证检验的理论不见得正确；但一眛地"外来和尚会唸经"也非正确态度。笔者检视了Dr Wagner与媒体一再强调的WHO自然生产纲要，才发觉有些东西要自己唸原文，不要把报纸写的全盘接收。以下提出一些个人唸过此纲要后的看法:
第一点要提出的是， Dr Wagner并非报纸所说WHO妇幼卫生部长，而只是WHO在欧洲regional office的一个主任(参见 http//wwwmidwiferyt// Today的编辑(由此亦可以想见他的发言立场)；他并无SCI科学期刊的论着，但有一些专书的发表。他在他个人网页上陈述的观点，譬如产前超音波的使用会使得幼儿神经系统发育迟缓，至今并明确科学文献可为佐证。另一方面VBAC(vaginal birth after cesarean section)使用的安全性最近有欧美一些大的期刊再提出探讨，而Dr Wagner并无法接受同是实证医学作出的结论，而一昧地以个人观点(未经实际检测)驳斥ACOG建议的VBAC準则。
第二点要说明的是，Dr Wagner说台湾目前现行的电子系统胎心音监测除造成剖腹生产比例升高外，对胎儿周产期死亡率及新生儿Apgar score并无正面影响，并直言是落后的作法。但是Dr Wagner隐藏了WHO guideline陈述的另一讯息: 在一最大规模的对照实验比较中，Dr Wagner所建议的间歇性都卜勒胎音检测，比台湾现行的电子系统胎心音监测，会有较多的新生儿癫痫!! 那意味着胎儿不一定会死掉，但可能有较高机会的脑伤! Dr Wagner为何不说明这个事实？另外WHO的精神在强调低风险的孕妇可以採取间歇性都卜勒胎音检测，而媒体未加说明，一昧地指陈电子系统胎心音监测的坏处，徒然使得孕妇对医院处置失去信心，甚至会造成其他高危险妊娠或未经妊娠风险评估的妇女的危险。
第三点要说明的是，常规会阴切开依目前部份实证医学或许并非必要，但绝非媒体杂誌所言"台湾女人都白痛了"。WHO的网页详述了会阴裂伤的修补方法，亦即说明未做会阴切开的会阴仍旧可能在自然生产时裂伤。WHO的 guideline有言明常规作会阴切开可能会使三度裂伤机率稍微升高(由04%增至12%)，我个人也非常规作会阴切开，但要教育大众的是会阴裂伤在自然生时还是经常会发生，并不是不做会阴切开就不会痛或做会阴切开就是白痛了。另外要说明的是，依WHO的参考资料，常规会阴切开根据大规模探讨仍可能有许多好处(Cunningham et al 1989; William's textbook的作者之一)，而且这些论文资料也比大部份反对常规会阴切开的论文年代要新，可惜Dr Wagner完全不愿透漏这些讯息，Dr Wagner虽是California人，但似乎倾向採取其他国家的论述而不相信美国自己的研究。
第四点要说明的是生产姿势: Dr Wagner直言"你们採取的平躺姿势是最糟的生产姿势"，但事实上依WHO guideline所言，孕妇得採用她认为最舒服适当的姿势生产，我们不应有先入为主的观念，认为某种生产姿势为最好，或对每一个产妇均一体通用。台湾是否真的採取传统的截石式姿势生产？依个人所知，现今台湾通用的产台均有让孕妇头部抬高，以借助重力自然生产的功能，所採用的姿势相对应比较像蹲距姿(squatting)而非平躺的截石式。我们由网站上，外国媒体甚或电影，都可知道台湾生产姿势与欧美所谓先进国家并无不同，甚至更优，实在没有理由认为我们是最糟的。而站立生产或水中生产毕竟是少数，虽有其明显优点，但不应否定现行我们採取的生产方式，而且WHO guideline也有说明直立生产或坐式生产有较高机率发生会阴裂伤或产后出血，但Dr Wagner也未明白言及。
第五点要说明的是，依我们所知，台湾几乎没有医疗院所常规给自然生产的产妇空腹禁食打葡萄糖水剔除阴毛；就算有，也是少数中的少数，媒体不应刻意夸大，贻笑他人。至于灌肠与否，我们一定尊重孕妇个人决定，可能孕妇觉得灌肠令人觉得困窘，但我碰过因未灌肠而在产台解了许多大便，导致产台异香四溢，产妇更觉困窘的情事，(听说还有产妇拉肚子拉到医生面前的)，这些事情要让孕妇明白能作选择，不要一昧批评灌肠的不自然。
第六点要说明的是，Dr Wagner说台湾过度的医疗介入，新生儿的死亡率不减反增，且较其他国家为高，而实情与此完全相反。台湾在1991年新生儿的死亡率为千分之十四，到2001年降为千分之690，而美国在同时期则分别为千分之890及702(详见康健杂誌的讨论区)，数据已说明一切均非如同Dr Wagner或媒体所言。
第七点要说明的是，参与起草WHO guideline的作者，几乎全来自第三世界，以非洲及南美居多，或如菲律宾印度马来西亚的专家，已开发国家只有澳洲参与。而美国及英国只各一人列席为observer，无法参与起草此纲要。这当然也意味欧美的高科技医疗无法一体适用于全世界各国，尤其是世界上仍有许多开发中的国家，所以WHO的guideline仍要以照顾全球大多数国家的实际状况为考量。
最后我们台湾妇产科医界要痛加反省的是，我们也许使用了过多的医疗措施介入产程，如oxytocin或prostaglandin的使用；许多未经严谨评估的医疗措施不仅会没有对孕妇有实质帮助，说不定更对她们造成一定程度的损害。另外由WHO guideline中，可发现吾人的常规医疗尚有许多可改进的空间，如孕妇何时该用力push？以往认为在宫口全开时，但实验显示当孕妇有便意感再用力可有最好效果。另对产程是否迟滞，我们也不要以时钟走到那里为依归，若母婴情况均许可，应予以观察，而勿急着介入产程(如剖腹生产)。
个人也相信助产士制度的建立对一般低危险妊娠的照顾有正面的效果，我自己也是由助产士所接生，绝对相信助产士制度对母婴照护的贡献。可惜目前台湾的助产士养成系统并不畅通，在新的世纪里，台湾的midwife制度要靠大家一起共同努力推动。但目前健保对台湾自然生产给付约仅其他已开发国家(如美日)的十分之一不到，要投入更多人力在母婴照顾实在有赖大环境的改善。
其它尚有许多不及一一言明，但我相信电视上常听到的一句话，"科技始终来至于人性"，现行的高科技医疗的发展并非以摧毁人性化的目的来发展，而是为了减少母婴死亡率及改善照护品质应运而生。科技与人性化绝非不能并存，端在吾人如何使用。Dr Wagner的到访确有让吾人痛加反醒的空间，但我们也不应妄自菲薄，尤其Dr Wagner更让我了解了实证医学的重要: 也就是专家讲的媒体报导的，不一定正确，事实还是要靠自己查证原文，不要断章取义而失偏颇。最后也希望大家不要被过激偏颇的言论煽动，无端发出"台湾女人，你为什么不生气？"的疑问，漠视了我们大多数妇产科医师的辛劳。请大家参阅以下原文资料，必定多有助益。
参考资料
http//wwwwhoint//
台湾女人，你可以不生气--台湾生产医疗作业现况释疑
台北院区妇产科教授 谢灿堂
日昨，立法院举办一场探讨台湾地区女性生育生产医疗过程的公听会。在此之前，康健杂誌三月份亦针对此一主题製作了「台湾女人，你为什么不生气」特别报导。已刊出的一系列文章中利用个案主诉，对台湾的生产环境作了尖锐的批判。
公听会及康健杂誌文章内容主要是针对台湾地区妇女待产生产过程中的剃毛、灌肠、禁食、点滴、胎心音监视、药物催生及会阴切开术等相关作业是否不当提出质疑。其结论是，不必要的生产医疗作业偏差导致「台湾地区婴儿死亡率：从1990年的千分之53提高至2001年的千分之6，而台湾孕妇死亡率徘徊在十万分之7附近和七年前一样」。康健杂誌并引用了一位世界卫生组织〈WHO〉妇幼健康主任的「专家说法」，提出了一个令人匪夷所思且与学理和现实皆不相符合的矛盾说法：「检查一下你们正在作的和有科学证据的作法差距有多大。这是为什么台湾死在产檯上的女人和婴儿死亡数据没有改善的原因。」站在一个专业妇产科医师及医学教育者的立场，本人有必要对台湾地区的产科流程事实作更详尽及较精準的说明，并对上述谬误及时作回应与澄清。
在产科医疗作业过程中，产妇住院待产后会面临一连串所谓的常规〈routine〉程序。这些常规包括体温、脉搏、血压的量测、血液检验以及灌肠、剃毛、禁食、胎心音监视和会阴切开等措施。基于文化、习惯和风俗的考量，在世界各国及在台湾的不同医疗单位，对于产科常规的作法也不尽一致。而目前国内也尚未有完整的执行统计资料被提出。产科常规中除了会阴切开及胎心音监视外；其余皆属护理準备〈Nursing prepare〉项目；因此其必要性及影响评估在文献上尚未有实证〈Evidence base〉被提出。也因而2002年WHO提出的「产妇健康效应摘要」五十一要项中仅列入会阴切开及持续性胎心音监视的效应评估。在台湾地区，这些待产常规执行的必要性的确有相当的讨论空间。事实上，近年来行政院卫生署积极推动「妇女亲善医疗环境方案」，而国内各大医学中心的医疗及护理部门，以及台湾妇产科医学会，台湾周产期医学会等学术团体，在这几年来也一直本着「善待台湾女人」，「女人健康自主权」的基调，不断的在检讨及改善台湾的产科常规。由于怀孕生理的多样性，对于产妇待产至生产过程中的某项常规强制要求避免与强制要求执行一样，都是不妥当，而且皆有违反妇女医疗人权之嫌。因此，我们期待在安全和舒适的考量下，採最弹性的作法提供给台湾产妇一套适性、适度且合理合宜的个人化产科常规。
在公听会上，主办单位批评台湾孕妇死亡率及婴儿死亡率为毫无长进，没有改善，真相又如何？近十年来台湾孕妇死亡率的确一直在十万分之7徘徊；然而，此一数据却早已进入已开发国家之林，而且名列前茅。1995年世界卫生组织的调查，发现每一分钟都有一名妇女因怀孕而死亡；也就是，每年全球共有52万个孕妇死亡；在已开发国家平均的孕妇死亡率为十万分之21；开发中国家则高达二十倍，为十万分之440；而在东非及西非等未开发国家孕妇死亡率甚至达十万分之1000。因此，世界卫生组织订定了一个「全球发展目标」计画自1990年至2015年把孕妇死亡率降低四分之三，其中最重要的策略包括，提高专业人员〈Skilled attendants〉接生的比例，以及紧急转介体系〈Emergency referral〉的建立，而其主要对象则是针对医疗缺乏地区。台湾虽然尚未加入世界卫生组织，但是在理论上应与美日等国一样，不必被列入观察名单，成为辅导的对象。由专业医疗人员接生，并对高达15％可能发生的生产併发症作立即判断，紧急处理或及时转介被认为是维护孕妇及怀孕安全的唯一重要因素。台湾地区，行政单位在三十年前即建置了完善的妇幼卫生体系，二十年前开始专科医师制度，迄今国内妇产科专科医师接生的比率已高至98％以上。此外，二十年前陈皙尧教授、宋永魁教授、谢丰舟教授等将产前超音波诊断，高危险妊娠，周产期医学等观念引进国内，使得台湾孕妇死亡率有了明显改善，而在1990年下降至被医学界公认的十万分之10以下的魔术数字。此一数据，无论是动态或静态，与美日等国比较，皆毫不逊色。美国的罹病死亡周报〈MMWR〉的统计显示，美国孕妇死亡率自1967年的十万分之28下降至1982年的十万分之75后，即不动如山，到了2002年仍然在十万分之7～8徘徊；而MMWR亦坦承在目前的医学水準尚无法针对不可测的怀孕合併症〈例如：羊水栓塞症〉找出妥善的预防及处置的条件下，十万分之7的孕妇死亡率将很难再突破。而在邻近的日本，近十年来的孕妇死亡率也一直维持在十万分之9至95之间，与台湾相去不远。
另外，与生产作业无关，而与先天异常诊断、早产防治、新生儿医护关连的婴儿死亡率，台湾地区近十年则维持在千分之55至千分之6的水準，较全球的千分之56，全亚洲的千分之55，中国大陆的千分之31优异甚多。而与已开发国家中美国的千分之69，澳洲的千分之57，日本的千分之34亦不惶多让。
提供优质的生产环境给台湾的女人，一直是国内妇产科医师共同的目标，而此一理想亦已在近几年达成。当美国的妇产科医师因医疗诉讼、给付不当、工时压力而纷纷大叹不如归去，没有接生意愿，而美国妇产科学会〈ACOG〉也在最近发出「谁将为美国宝宝接生」〈Who Will Deliver American's Baby ?〉的警讯之际；台湾的妇产科医师这一行，虽不再热门，但每年仍有固定数目的优秀医学生不畏艰辛热情加入。台湾的生产品质也会因超高的专科医师接生率而维持一定的高品质。在此一安全有保障的生产环境下，台湾女人，你可以有理由不必生气！〈转载自92422联合报15版〉